■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제30호서식]
휴직자등 직장가입자 보험료 납입고지 유예												[ ] 신청서 [ ] 해지 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.															(앞쪽)
접수번호							접수일								처리기간		3일
사업장		사업장관리번호					명칭
① 일련번호	② 건강보험증 번호	③ 성명	④ 주민등록번호		⑤ 고지 유예 적용일	⑥ 고지 유예 해지 예정일	⑦ 유예사유 (코드)	⑧ 사유별 고지 유예 기간				⑨ 고지 유예 해지일		⑩ 해지 시 보수월액(원)	⑪유예기간 중 받은 보수			⑫ 분할납부 횟수
															연도	보수 총액(원)
								유예사유	시작일		종료일
「국민건강보험법 시행규칙」 제50조에 따라 위와 같이 납입고지 유예 또는 납입고지 유예 해지를 신청합니다.
년 월 일
신청인												(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

1. 납입고지 유예 해지 전에는 “신청서”와 “해지 신청서”를 동시에 처리할 수 없습니다.

2. 납입고지 유예기간 중 보험료에 대한 분할납부는 납입고지가 유예된 보험료가 해당 직장가입자의 월 보험료의 3회 이상이고, 1회 분할 보험료가 해당 직장가입자의 월 보험료 이상이어야만 분할납부를 할 수 있습니다.

3. 납입고지 유예 신청 및 해지 신청 시 공단에서 요구하는 근거서류를 제출하여야 합니다.

작성방법

① ∼ ④: 일련번호, 건강보험증 번호, 성명, 주민등록번호를 적습니다.

⑤: 납입고지 유예 적용일(사유 발생일)을 적습니다.

⑥: 납입고지 유예 해지 예정일(사유 종료 예정일의 다음 날)을 적습니다.

⑦: 납입고지 유예 사유(코드)를 적습니다.

[유예 사유 코드] 기타휴직(81), 육아휴직(82), 질병휴직(83), 무급노조전임자휴직(84), 그 밖의 사유(89)

※ 기타휴직(81)은 육아휴직, 질병휴직, 무급노조전임자휴직을 제외한 나머지 휴직임.

※ 그 밖의 사유(89)는 휴직 외의 사유로 1개월 이상 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않는 경우를 말합니다.

※ 납입고지 유예를 해지하는 경우에는 아래 항목까지 기재합니다.

⑧: 사유별로 납입고지 유예기간을 정확히 적습니다.

※ 전체 납입고지 유예기간에 유예 사유가 2개 이상일 경우에는 사유별로 유예기간을 구분하여 기재합니다.

⑨: 납입고지 유예 해지일을 적되, 해지일은 납입고지 유예 종료일 다음 날입니다.

⑩: 납입고지 유예 해지 시 보수월액을 적되, 보수월액 산정은 신규취득자에 준합니다.

⑪: 납입고지 유예기간에 해당 사업장에서 받은 보수 총액을 연도별로 구분하여 적습니다.

※ 유예 사유가 기타휴직(81), 질병휴직(83)인 경우: 휴직기간에 받은 보수는 복직일이 속하는 연도를 기준으로 휴직기간 보수를 적되, 연도가 빠른 순으로 작성하며, 해당 연도 보수가 없는 경우에는 "0"원을 적습니다.

※ 무급노조전임자휴직(84)은 휴직기간 중 받은 보수 총액이 “0”원이어야 합니다.

⑫: 납입고지 유예기간 중 보험료의 분할납부 횟수는 최대 10회까지 가능합니다.

처리 절차

	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리 및 통보	□	수령
	신청인		국민건강보험공단				신청인