■ 고용보험법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2011.9.16>
피보험자 이직 확인서
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 적으시기 바랍니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 :
①사업장관리번호		②사무조합번호
사업장	③명 칭		④전화번호
⑤소재지
⑥하수급인관리번호(건설공사등의 미승인 하수급인인 경우에만 해당)
피보험자 (이직자)	⑦성 명		⑧주민등록번호	-
⑨주 소
⑩피보험자격취득일 (입 사 일)		⑪이직일 (근로제공 마지막 날)
⑫이직사유	(구체적 사유, 글자수 13자 이상 기재)
구분
⑬피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함 180일이 되는 기간까지만 월별 작성)	⑭보수지급 기초일수	⑯기준기간연장 (아래 사유 코드 참조)	사유
기간
~		<기준기간 연장사유 코드> 1. 질병ㆍ부상 2. 사업장 휴업 3. 임신ㆍ출산ㆍ육아 4. 기타 사유
평 균 임 금 산 정 명 세
~
⑰임금계산기간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
~
⑱총 일수	일	일	일	일	일
~
⑲임 금 내 역	기본급
그 밖의 수당
~
상여금
연차수당
~
기타
⑳통상임금	원
~
㉑기준임금 * 기준임금으로 납부한 경우만 기재	원
~
㉒1일 소정근로시간	시간
㉓퇴직금등 수령액	퇴직금 등	원
⑮통산피보험단위기간	일
그 밖의 금품	원
「고용보험법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항 본문에 따라 위와 같이 제출합니다. 확인일 년 월 일
확인자 □ 사업장명	(서명 또는 인)
□ 사무조합명	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처리내용
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	없 음	수수료 없음
작성요령
■ 본 이직확인서는 피보험자가 이직한 경우에 사업주가 지방노동관서에 고용보험 피보험자격상실 신고서를 제출할 때 첨부하여 제출하는 것입니다. 다만, 이직하는 자가 이직확인서 발급을 희망하지 아니하는 경우에는 첨부할 필요가 없으나, 그 후 이직자가 이직확인서 발급을 청구하는 경우에는 이직확인서를 작성하여 이직자에게 내주어야 합니다. 본 이직확인서는 실업급여의 수급자격 유무 판단에 필요한 것이므로 이직사유ㆍ피보험단위기간ㆍ임금지급현황 등을 정확히 적어야 하며, 거짓으로 적음으로써 이직자가 실업급여를 부정하게 받은 경우에는 해당 사업주도 연대하여 책임을 질 수 있습니다. 1. ⑫란의 이직사유는 피보험자격 상실신고서상 상실사유와 동일한 의미로, 수급자격 여부 판단을 위한 기초자료이므로 구체적인 이직사유에 대하여 13자 이상 적습니다. 2. ⑬란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 적되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지(통상 6~7줄) 소급하여 적습니다.(예: 2000. 4. 20. 이직한 경우 2000. 4. 1. ~ 4. 20, 2000. 3. 1. ~ 3 .31., 2000. 2. 1. ~ 2. 29., 2000. 1. 1. ~ 1. 31.… 등으로 기재). 다만, 자활사업 참여자의 경우 차상위 계층으로 참여한 기간만을 적습니다. 3. ⑭란의 보수(※ ‘보수’란 「소득세법」제20조에 따른 근로소득에서 대통령령으로 정하는 금품을 뺀 금액을 말함)지급기초일수는 ⑬피보험단위기간 산정대상기간 중 "보수지급의 기초가 된 일수"를 말하며, 이 경우 "보수지급의 기초가 된 일수"에는 현실적으로 근로하지 아니한 날이 포함될 수 있습니다. 보수지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 보수지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 4. ⑮란의 통산피보험단위기간에는 ⑭란에 각각 적은 보수지급일수의 총계를 적습니다. 5. ⑯란의 기준기간연장 "사유"란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 보수의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당 번호로 적고, "기간"란은 보수의 지급을 받을 수 없었던 기간을 적습니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 보수를 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다. 6. ⑰란은 평균임금(※ ‘임금’은 「근로기준법」에 따른 임금을 말함) 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 적고, 구분 기재된 기간의 일수를 ⑱란에 적습니다. 그 밖의 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급 외의 수당을 적고, 상여금이나 연차수당 중 1개월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직 전 12개월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3개월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 적습니다. 다만, 평균임금산정대상 전(全) 기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 ⑲~⑳란까지는 적지 아니하며, ㉑란의 기준임금만 적습니다. 7. ⑳란은 「근로기준법 시행령」 제6조에 따른 통상임금을 적습니다. 이직일을 기준으로 근무한 기간이 3개월 미만인 경우는 통상임금을 반드시 적습니다. 8. ㉑란은 ⑰란의 평균임금 산정대상이 되는 모든 기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 ㉒란의 시간수를 곱한 임금을 적습니다. 9. ㉒란은 이직 전의 1일 평균 소정근로시간을 적습니다. 소정근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정근로시간을, 소정근로시간이 일(日) 외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총 소정근로시간을 해당 기간의 총 일수로 나눈 시간을 적되, 소수점 이하로 산정된 경우에는 올림하여 적습니다(예: 6.01시간→7시간으로, 5.01시간 → 6시간으로 적습니다. 다만, 7시간 초과 시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 적습니다). 10. ㉓란중 퇴직금 등은 이직 시 받은 월급여 외의 퇴직금과 해고예고수당ㆍ명예퇴직수당ㆍ퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 적고, 그 이외 금품은 구분하여 적습니다.