■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호서식] <개정 2014.6.17>
출산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 14일
급여신청 구분	[ ] 출산전후휴가 [ ] 유산ㆍ사산휴가
신청인	①성명	②주민등록번호
③주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
④출산일(출산예정일, 유산ㆍ사산일)	⑤영아의 주민등록번호
⑥이번 회차 신청기간	. . . ~ . . .
⑦출산전후휴가 급여등을 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
⑧출산전후휴가 급여등의 신청대상기간 중 통상임금에 해당하는 금품을 사업주로부터 받은 사실이 있습니까?
[ ]예 (기간: . 금액: 원 ), [ ]아니오
⑨출산전후휴가 급여등 신청기간 중 조기복직, 창업, 다른 사업장에 취업 또는 이직(퇴사)한 사실이 있습니까?
[ ]예 (조기복직일, 창업ㆍ취업ㆍ이직일: . . .), [ ]아니오
⑩신청기간 연장사유(출산전후휴가 기간등이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
「고용보험법」 제75조 및 같은 법 시행규칙 제121조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 「고용보험법 시행규칙」 제123조에 따른 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 확인서 1부(최초 1회만 해당한다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 자료(임금대장 등) 사본 1부 3. 휴가기간 동안 사업주로부터 금품을 지급받은 경우 이를 확인할 수 있는 자료 4. 유산 또는 사산을 하였음을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부(유산ㆍ사산휴가만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여등은 출산전후휴가(유산ㆍ사산휴가 포함) 종료일부터 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 1. 출산전후휴가 급여등 신청은 회차별(1, 2, 3, 4회차)로 구분하여 적습니다. 2. 출산전후휴가등을 부여 받았으나 출산전후휴가 급여등 신청일 현재 아직 출산하지 아니하였을 경우에는 ④란은 출산예정일을 적고, ⑤주민등록번호를 111111-1111111로 적습니다. (유산 또는 사산, 외국인인 경우에도 ⑤주민등록번호를 111111-1111111로 기재) 3. ⑥란은 사업주로부터 부여 받은 총 휴가기간 중 금회 급여신청 해당기간 및 일수만 적습니다. 4. ⑦란 계좌번호는 신청인 계좌번호를 적어야 합니다. 5. ⑧란은 출산전후휴가 급여등을 신청하는 기간 중 사업주로부터 통상임금에 해당하는 금품을 지급 받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간과 금액을 적습니다. 6. ⑨란은 조기 출근, 창업ㆍ취업 또는 이직하였을 경우만 적습니다. ※ ⑧란, ⑨란을 사실대로 적지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액을 반환하고 그 급여액에 해당하는 금액의 추가징수를 당하는 불이익을 받을 수 있습니다. 7. ⑩란의 신청기간 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	출산전후휴가 급여등 신청서 및 확인서 작성		제출			▶	접 수
	▲						(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
							결재
							(청장ㆍ지청장)
							▼
			지급				전산입력
							(고용센터)