■ 고용보험법 시행규칙[별지 제107호서식] <개정 2014.6.17>
출산전후(유산ㆍ사산)휴가 확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
기본사항	① 사업장관리번호
② 우선지원대상기업	[ ]해당 [ ]비해당	(「고용보험법 시행령」제12조에 따름)
③ 사업장명칭
④ 사업장소재지	(담당자 ) (전자우편: , 전화번호: )
⑤ 피보험자성명		⑥피보험자 주민등록번호
⑦ 피보험자의 고용형태	[ ] 정규직 [ ] 비정규직 ([ ]기간제근로자, [ ]단시간근로자, [ ]파견근로자, [ ]기타)
⑧출산(예정)일	년 월 일	⑨출산전후(유산ㆍ사산) 휴가부여기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
분할사용 여부 [ ] 아니오 [ ] 예
⑩임신기간(유산ㆍ사산휴가의 경우)	1. 11주 이내 2. 12주~15주 3. 16주~21주 4. 22주~27주 5. 28주 이상
⑪통상임금 (출산전후휴가등 시작일 기준)	산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금: 원
⑫산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)	총 시간
⑬출산전후(유산ㆍ사산)휴가기간 중 통상임금지급명세	휴가기간	첫번째 30일	두번째 30일	세번째 30일	네번째 30일 (다태아인 경우)
급여지급액 (없으면 "없음")	원	원	원	원
⑭피보험단위기간 산정대상기간	임금지급 기초일수	본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)
~	일
~	일
「고용보험법」제77조 및 같은 법 시행규칙 제123조에 따라 위와 같이 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대표자 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
~	일
~	일
~	일
~	일
~	일
통산피보험단위기간	일
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

◎ 사업주는 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 확인서 작성ㆍ확인 등 모든 절차에 적극 협력하여야 합니다.

1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ②우선지원 대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다.

※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조하십시오.

3. ⑦란의 피보험자 고용형태 분류는 다음과 같습니다.

※ 기간제 근로자 : 기간의 정함이 있는 근로계약을 체결한 근로자

※ 단시간 근로자 : 1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자

※ 파견 근로자 : 파견사업주가 고용한 근로자로서 근로자파견의 대상이 되는 자

4. 란의 휴가부여기간은 출산전후휴가를 부여한 전체 기간을 적습니다. 만약, 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 적습니다. 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 분할사용 여부에 반드시 "예"라고 표시해야 합니다.

5. 란의 임신기간은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우(정상 분만의 경우 기재 불필요) 임신기간(의료기관에서 발행한 진단서상 임신기간)을 적습니다.

6. 란의 통상임금은 최초 출산전후휴가등 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 출산전후휴가 시작일 현재의 월 통상임금을 적고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 ○표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 적습니다.

※통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금산정지침」(고용노동부예규) 참조

「통상임금산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

7. 란의 소정근로시간은 출산전후휴가등 시작일을 기준으로 란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장ㆍ야간ㆍ휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며,

- 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

8. 란은 출산전후휴가등의 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 적고, 없으면 "없음"이라고 적습니다.

9. 란의 피보험단위기간 산정대상기간이란 재직기간 중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하며 란은 각 월별로 구분하여 적되, 출산전후휴가 종료일부터 소급하여 피보험단위기간이 180일(란의 합계일수)이 되는 기간까지 적습니다.

- 출산전후휴가기간 중 무급휴가기간(90일 중 마지막 30일. 다만, 한 번에 둘 이상의 자녀를 임신한 경우에는 120일 중 마지막 45일)은 피보험단위기간에서 제외하고,

무급휴가기간이라도 사업주가 임금을 지급하였으면 피보험단위기간에 포함하여야 합니다.

(예: ‘02.9.1.부터 11.30.까지 출산전후휴가를 부여하고 최초 2개월만 임금을 지급한 경우 ’02.10.1.∼10.31., ’02.9.1.∼9.30., ’02.8.1∼8.31., … 등으로 기재)

10. 란의 임금지급기초일수는 피보험단위기간 산정대상기간 중 "임금지급의 기초가 된 일수"를 말하며, 이 경우 "임금지급의 기초가 된 일수"에는 주휴일 등 현실적으로 근로하지 아니한 날이 포함될 수 있습니다.

※ 정확한 통상임금 산정을 위하여 해당 근로자의 임금대장(출산전후휴가등 시작일 기준으로 전후 3개월분) 또는 근로계약서 사본, 급여지급규정 등을 첨부하여 주시기 바랍니다.