■ [별지 제22호의4 서식]
중․소기업사업주 산재보험 기준보수(등급)신고서
※ 하단의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호	접수일자	처리기간 3일
중소기업사업주 사업장관리번호		산재보험 사업장관리번호
신청인/ 신고인 (사업주)	상호(법인명)		전화번호
소재지
상시 근로자수		E-mail
대표자
기준보수신고 등급 및 보수	( )등급 ( )원
(2015)년도 중소기업사업주 기 준 보 수 액	구분	기준보수액(월)	평균임금(일)
1등급	1,339,200	44,640
2등급	1,439,580	47,986
3등급	1,540,000	51,333
4등급	1,730,000	57,666
5등급	1,920,000	64,000
6등급	2,110,000	70,333
7등급	2,310,000	77,000
8등급	3,402,840	113,428
9등급	4,495,710	149,857
10등급	5,588,580	186,286
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제2항, 같은 법 시행규칙 제44조에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년 월 일
		신청인(보험가입자)			(서명 또는 인)
		[ ]보험사무대행기관			(서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다)
근로자수
등급		기준보수액
유 의 사 항
1. 중·소기업 사업주가 보험료를 체납한 기간 중 발생한 업무상의 재해에 대하여는 보험급여가 지급되지 않습니다. 다만, 체납보험료를 납부기일이 속하는 달의 다음다음 달 10일까지 납부한 경우에는 보험급여 지급이 가능합니다(이후에도 계속 체납시 보험관계 해지 가능). 2. 상기 기준보수는 행정예고 중인 고시(안)으로 최종 고시금액(2014.12.31.)과 약간의 변동이 있을 수 있으니, 최종 고시안은 『고용노동부 홈페이지 – 정보공개 – 법령정보 – 훈령,예규고시』를 참고하시기 바랍니다.
작 성 방 법
1. “상시근로자수” 란은 신청서 제출일 현재 사용하고 있는 근로자수를 적습니다. 2. 기준보수 변경을 원할 경우 “기준보수신고 등급 및 보수” 란에 2015년도 기준보수액을 참고하여 등급과 기준보수액을 적습니다.