중소기업 사업주 산재보험관계 변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.												(앞면)
접수번호			접수일						처리기간		5일
중소기업 사업주 사업장관리번호
사업장	상호 또는 법인명칭						사업장관리번호
	소재지									전화번호
	대표자						주민등록번호
변경 사항	구 분		변경 전				변경 후
	상호 또는 법인명칭
	소재지
	사업자등록번호 또는 법인등록번호
	근로자 수
	특정업무와의 관계		[ ] 분진작업을 수행하는 업무 [ ] 진동 공구를 사용하는 업무 [ ] 연(납) 업무 [ ] 유기용제를 취급하는 업무				[ ] 분진작업을 수행하는 업무 [ ] 진동 공구를 사용하는 업무 [ ] 연(납) 업무 [ ] 유기용제를 취급하는 업무
	그 밖의 사항
	변경 연월일
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제43조제5항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(보험가입자) (서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)