■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제56호서식] <개정 2013.12.30>
중소기업 사업주 산재보험 보험가입신청서 (근로자를 사용하는 사업주)
(앞쪽) ※ 뒤쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 7일
중소기업 사업주 사업장관리번호		산재보험 사업장관리번호
사업장	상호(법인명)
소재지
우편물 수령지
전화번호		휴대전화
사업자등록번호		법인등록번호
근로자수		전자우편주소
사업주	성명		주민등록번호
주소
보험가입 신청내용	보험료산정 기준보수액	등급( 원)
업무 내용
근로시간	부터 까지
특정업무 종사여부	[ ] 분진작업을 수행하는 업무 [ ] 진동 공구를 사용하는 업무 [ ] 연(납) 업무 [ ] 유기용제를 취급하는 업무
특정업무 종사경력	최초 종사연월	년 월
종사한 기간의 합계	년 월
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제2항, 같은 법 시행규칙 제43조제1항1호에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
		신청인(보험가입자)			(서명 또는 인)
		[ ]보험사무대행기관			(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	건강진단서(사업주가 특정업무 종사자인 경우만 첨부합니다)	수수료
없음
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다. 신고인(신청인) (서명 또는 인)
※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
보험관계 성립일		승인 여부	[ ]승인 [ ]불승인
건강진단 실시기간	년 월 일부터 년 월 일까지
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 산재보험 중소기업 사업주 보험가입신청에 따라 공단이 보험가입을 승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음 날부터 중소기업 사업주에 대하여 산재보험관계를 적용합니다.

2. 보험료산정 기준보수액은 보험급여의 산정 기준 임금액 및 평균임금으로 적용합니다.

3. 「산업재해보상보험법」 제124조제4항 및 같은 법 시행령 제124조에 따라 산재보험료 체납기간에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여를 지급하지 않습니다. 다만, 체납한 보험료를 보험료 납부기일이 속하는 달의 다음 다음 달 10일까지 납부한 경우에는 보험급여를 받을 수 있습니다.

4. 보험에 가입한 중소기업 사업주가 50명 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 해당 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.

5. 보험가입을 신청한 당해 연도에는 보험계약 해지가 불가합니다.

작성방법

1. ‘산재보험 사업장관리번호’란은 근로자 고용으로 이미 성립되어 있는 산재보험 보험관리번호를 적습니다.

2. ‘근로자수’란은 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 적습니다.

3. ‘보험료산정 기준보수액’란은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제1항에 따라 고용노동부장관이 고시하는 금액을 적습니다.

4. ‘업무 내용’란에는 중소기업 사업주 자신이 하는 업무의 구체적 내용을 적습니다.

5. ‘근로시간’란에는 사용하고 있는 근로자들의 정해진 근무 시작시간 및 종료시간을 적습니다.

6. 중소기업 사업주로서 하는 업무가 ‘특정업무 종사 여부’란에 열거된 특정업무의 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 해당하는 특정업무의 [ ]에 "√" 표를 합니다.

7. ‘특정업무종사경력’란에는 중소기업 사업주로서 하는 업무가 ‘특정업무 종사 여부’란에 열거된 각 호의 어느 하나에 해당할 경우로서, 해당 가입예정자가 과거에 해당하는 특정업무에 종사한 적이 있을 때에 해당하는 특정업무에 최초에 종사한 연월 및 종사한 기간의 합계를 적습니다.

※ 열거한 특정업무의 어디에도 해당하지 않는 경우 ‘특정업무 종사 여부’란과 ‘특정업무 종사경력’란은 적지 않습니다.

(2015)년도 중소기업사업주 기 준 보 수 액	구분	기준보수액(월)	평균임금(일)
	1등급	1,339,200	44,640
	2등급	1,439,580	47,986
	3등급	1,540,000	51,333
	4등급	1,730,000	57,666
	5등급	1,920,000	64,000
	6등급	2,110,000	70,333
	7등급	2,310,000	77,000
	8등급	3,402,840	113,428
	9등급	4,495,710	149,857
	10등급	5,588,580	186,286

아래의 기준보수액을 선택하여 [보험료산정 기준보수액] 항목에 작성하여 주시기 바랍니다.