■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제56호의2서식] <신설 2013.12.30>
중소기업 사업주 산재보험 보험가입신청서 (근로자를 사용하지 않는 사업주)
※ 뒤쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표를 합니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 7일
중소기업 사업주 사업장관리번호
신청인	성명		주민등록번호
주소
우편물 수령지
전화번호		휴대전화
전자우편주소
사업자 등록정보	상호		사업자등록번호
소재지
보험가입신청내용	보험료산정 기준보수액	등급( 원)	근무시간	부터 까지
업무 내용
사업주 직종
[ ]여객자동차운송사업자	「여객자동차 운수사업법」에 따른 등록 여부	[ ]예, [ ]아니오
자동차의 종류	[ ]노선버스, [ ]비노선버스, [ ]택시, [ ]특수여객자동차( )
[ ]화물자동차운송사업자	「화물자동차 운수사업법」에 따른 등록 여부	[ ]예, [ ]아니오
자동차의 종류	[ ]화물자동차(1톤 이하), [ ]화물자동차(1톤 초과), [ ]특수자동차( )
[ ]건설기계사업자	「건설기계관리법」에 따른 등록 여부	[ ]예, [ ]아니오
건설기계 종류
[ ]퀵서비스업자 [ ]퀵서비스기사	배송수단	[ ]화물자동차(1톤 이하), [ ]화물자동차(1톤 초과), [ ]승용ㆍ승합자동차, [ ]이륜자동차, [ ]도보, [ ]자전거, [ ]지하철, [ ]기타( )
[ ]예술인	한국예술인복지재단 예술활동 증명 여부	[ ]예, [ ]아니오
예술 분야	[ ]문학, [ ]미술, [ ]사진, [ ]건축, [ ]음악, [ ]국악, [ ]무용, [ ]연극, [ ]영화, [ ]연예
예술활동 유형	[ ]창작, [ ]실연, [ ]기술지원
계약자명
계약기간	~	계약금액	원
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제2항, 같은 법 시행규칙 제43조제1항2호에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
		신청인(보험가입자)			(서명 또는 인)
		[ ]보험사무대행기관			(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	보수를 목적으로 하는 계약 관련 서류(예술인만 제출합니다)	수수료
없음
※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
보험관계 성립일		승인 여부	[ ]승인 [ ]불승인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다.

신고인(신청인)                           (서명 또는 인)

유의사항

1. 산재보험 중소기업 사업주 보험가입신청에 따라 공단이 보험가입을 승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음 날부터 중소기업 사업주에 대하여 산재보험관계를 적용합니다.

2. 보험료산정 기준보수액은 보험급여의 산정 기준 임금액 및 평균임금으로 적용합니다.

3. 「산업재해보상보험법」 제124조제4항 및 같은 법 시행령 제124조에 따라 산재보험료 체납기간에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여를 지급하지 않습니다. 다만, 체납한 보험료를 보험료 납부기일이 속하는 달의 다음 다음 달 10일까지 납부한 경우에는 보험급여를 받을 수 있습니다.

4. 보험에 가입한 중소기업 사업주가 50명 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 해당 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.

5. 보험가입을 신청한 당해 연도에는 보험계약 해지가 불가합니다.

6. ‘보험료산정 기준보수액’은 연도 중에는 변경이 불가합니다.

작성방법

1. 신청인 ‘주소’는 주민등록상 주소지를 적습니다. 다만, 주민등록상 주소지가 없는 경우 실제 거주하는 거소지를 적습니다.

2. 사업자등록정보는 국세청이 발행한 사업자등록증상의 상호, 사업자등록번호, 소재지를 적습니다.

3. ‘보험료산정 기준보수액’란은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제1항에 따라 고용노동부장관이 고시하는 금액을 적습니다.

4. ‘업무 내용’란에는 중소기업 사업주 자신이 하는 업무의 구체적 내용을 적습니다.

5. ‘근무시간’란에는 통상적인 근무 시작시간 및 종료시간을 적습니다.

6. 중소기업 사업주는 ‘사업주 직종’ 하단의 해당 사업주 유형 중 하나에 "√"를 합니다.

7. 여객자동차운송사업자의 경우, ‘자동차 종류’란은 버스의 경우 노선이 정해져 있으면 ‘노선버스’에, 노선이 정해져 있지 않으면 ‘비노선버스’에 "√"를 하며, 이 외의 경우에는 택시 또는 특수여객자동차(괄호 안에 구체적 명칭 기재)에 "√"를 합니다.

8. 화물자동차운송사업자의 경우, ‘자동차 종류’란은 화물 적재량이 1톤 이하이면 ‘화물자동차(1톤이하)’를 선택하고, 적재량이 1톤을 초과하면 ‘화물자동차(1톤초과)’에 "√"를 하며, 이 외의 경우에는 ‘특수자동차’를 선택하고 그 명칭을 기재합니다.

9. 건설기계사업자의 경우 ‘건설기계 종류’란에 사용하는 건설기계의 명칭을 적습니다.

10. 퀵서비스업자와 퀵서비스기사의 경우, ‘배송수단’란에 사용하고 있는 운송수단에 "√"를 합니다.

11. 예술인의 경우, ‘예술활동 유형’은 작가, 화가 등과 같이 창작에 종사하는 경우 ‘창작’에 "√"를 하고, 배우, 가수 등의 경우에는 ‘실연’에, 연출, 감독, 무대장치관리자 등의 경우에는 ‘기술지원’에 "√"를 합니다, 그리고  보수를 받을 목적으로 계약을 체결한 계약자명과 계약기간, 계약금액을 적습니다.

(2015)년도 중소기업사업주 기 준 보 수 액	구분	기준보수액(월)	평균임금(일)
	1등급	1,339,200	44,640
	2등급	1,439,580	47,986
	3등급	1,540,000	51,333
	4등급	1,730,000	57,666
	5등급	1,920,000	64,000
	6등급	2,110,000	70,333
	7등급	2,310,000	77,000
	8등급	3,402,840	113,428
	9등급	4,495,710	149,857
	10등급	5,588,580	186,286

아래의 기준보수액을 선택하여 [보험료산정 기준보수액] 항목에 작성하여 주시기 바랍니다.