■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제4호서식]
국민연금 건강보험 고용보험 산재보험	[ ]사업장탈퇴신고서 [ ]사업장탈퇴신고서 [ ]보험관계해지신청서 [ ]보험관계해지신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
접수번호		접수일					처리기간	3일
사업장	사업장관리번호
명칭	전화번호
사업자등록번호	법인등록번호
소재지 우편번호( - )
보험사무 대행기관 (고용ㆍ산재)	명칭	번호
사용자(대표자)	성명	주민(외국인)등록번호
주소 우편번호( - )	전화번호(유선/이동전화)
신고(신청)사유	공통사항 [ ]폐업 [ ]통ㆍ폐합 [ ]사업종료 [ ]기타
국민연금ㆍ건강보험 [ ]휴업 [ ]근로자 없음
고용ㆍ산재보험 [ ]근로자 없이 1년 경과
사유발생일
탈퇴(소멸)후 우편물 수령지 ( - )
국민연금	휴업기간	탈퇴일
통ㆍ폐합시 흡수하는 사업장	명칭	사업장관리번호
소재지
건강보험	근로자수	탈퇴일
고용/산재	산재보험	근로자수	소멸일
고용보험	근로자수	소멸일
거래은행 계좌번호 신고서	은행명	보험료 정산 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다. (통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다).
계좌번호
위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고인ㆍ신청인(가입자)	(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
신고인 (신청인) 제출서류	1. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(국민연금ㆍ건강보험만 해당합니다) 2. 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다)	수수료
없음
담당 직원 확인사항	1. 휴ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업하는 경우만 해당합니다) 2. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴ㆍ폐업사실 증명원을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(신청인)			(서명 또는 인)
유의사항
공통사항	가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자자격상실신고서를 같이 제출하여야 합니다.
국민연금	“통ㆍ폐합”으로 탈퇴하는 경우에는 “흡수하는 사업장”의 사용자가 흡수하는 근로자의 “사업장가입자자격취득신고서”를 제출하여야 합니다.
건강보험	사업장의 합병 및 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험	1. 고용ㆍ산재보험 신고(신청)시 “건설업(건설장비 운영업 제외) 및 임업 중 벌목업”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 2. 고용보험의 경우, 근로자 동의로 보험관계 해지를 신청하려면 근로자 과반수의 동의서를 첨부하여야 합니다. 3. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다. 4 사업주는 사업의 폐지ㆍ종료 등으로 보험관계가 소멸한 경우에는 그 보험관계가 소멸한 날부터 14일 이내에 근로자에게 지급한 보수총액 등(보수총액신고서)을 공단에 신고하여야 합니다. 5. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제5조제3항ㆍ제4항에 따른 “적용사업(장)”이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」에 따른 적용관계도 소멸하게 됩니다.
작성방법
공통사항	1. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 “ [√] ” 표시 하십시오 2. “신고(신청)사유”란은 해당 사유 한 가지만 표시 후 사유 발생일자를 적습니다. 3. 신고인(신청인)의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.
국민연금	사업장이 “휴업” 인 경우 휴업기간을 적습니다.
처리절차
	신고서(신청서) 제출	□	접수 및 확인	□	신고서(신청서) 처리	□	사업장 내용변경 확인 통지	□	수 령
	신고인(신청인)			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단			신고인(신청인)