[별지 제41호 서식]

보험사무대행기관 사 무 위 탁 (수 탁) 해 지 통 지 서
보험가입자	사업장관리번호
사 업 장 명
소 재 지
대 표 자		전 화
사업의 종류		근로자수
사무위탁 (수탁) 해지사항	위탁승인일	년 월 일
위탁해지일	년 월 일
위 탁(수 탁) 해 지 사 유
보험사무대행기관 측	보 험 가 입 자 측
위와 같이 귀	[	보험가입자 보험사무대행기관	]	과의	□ 고용보험 □ 산업재해보상보험(임금채권 포함)	사무의 처리의	[	수탁 위탁	]	을
해지하고자 합니다.
년 월 일
위탁(수탁)해지자의 명 칭 소재지 대표자	(서명 또는 날인)
귀하
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)