[별지 제12호 서식]

보험사무대행기관 사 무 위 탁 서
사업장관리번호		사업장명		상시사용근로자수
소 재 지
대 표 자		전 화		사업의 종류
위탁사항	□ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 포함)관련 사무 1. 보험료 신고에 관한 사무 2. 보험관계 성립, 변경, 소멸 등의 신고에 관한 사무 3. 기타 관계 법령 및 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방노동관서에 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 4. 피보험자격의 취득․상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자관리에 관한 사무(고용보험에 한함)
사무처리개시년월일	(예정) 년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에	□ 고용보험 □ 산업재해보상보험(임금채권 포함)	사무의 처리를 위탁합니다.
년 월 일
위탁사업주 주소 성명	(서명 또는 날인)
노무법인 한강 보험사무대행기관 대표 귀하 (T.02-830-3455 F.02-858-0441)
--------------------- 절 ---------- 취 ---------- 선 ---- (계인) --------------------
□ 고용보험 □ 산업재해보상보험 (임금채권 포함)	관련 사무 수탁을 (승낙ㆍ불승낙) 합니다.	불승낙 사유
보 험 가 입 자
사업장관리번호
년 월 일
보험사무대행기관 명 칭 소재지 대표자	노무법인 한강 서울시 구로구 구로3동 1125-10 상지빌딩 305호 유 영 성 (서명 또는 날인)
전 화 담당: 우승옥 대리 T. 02)830-3455 F. 02)858-0441 귀 하