[별지 제22호의8 서식]  <개정 2014. 8. 5.>

근로자 휴직 등 신고 취소 신청서
접수번호		접수일자			처리기간 3일
사업장관리번호
사업장	사업장명				전화번호
	소재지(주소)				FAX번호
보험구분	근로자성명	생년월일	성별	휴직시작일	취소사유	휴직종료일
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
□산재 □고용
[생년월일] 주민등록번호상의 생년월일 [성 별] 남, 여로 구분하여 작성 [취소사유] 1. 사업주 착오신고 3. 기타 (구체적 사유 기재)
<유의사항> 1. 이 요청서에서 의한 근로자 휴직 등 취소는 고용 ․ 산재보험에만 해당됩니다. 국민연금, 건강보험 관련 사항은 별도로 해당기관으로 각각 신고하셔야 합니다. 2. 기재사항에 허위가 있을 경우에는 『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률』제50조에 의거 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.
위와 같이 취소 신청합니다. . . . 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) : (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사장) 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))