□적용 국가유공자 국민건강보험 신청서 □배제 ※ 해당란에 ☑표기
대상자	관계	성명	주민등록번호
「국민건강보험법」제5조 및 제8조(구법 제7조), 제10조(구법 제9조)에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
건강보험 배제 신청 시 유의사항
1. 건강보험 배제 시 장기요양보험 자격이 상실됨에 따라 장기요양 급여를 받을 수 없습니다. … 노인장기요양보험법 제11조(장기요양보험가입 자격 등에 관한 준용) 2. 국가보훈대상자(유공자) 본인 및 유족 또는 가족이 건강보험 배제 신청한 후에는 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의거 보훈병원 등에서 국비진료 또는 감면진료를 받으실 수 있습니다. 3. 건강보험 자격을 상실한 후 일반 요양기관에서 건강보험으로 진료를 받을 경우에는 진료비 중 공단부담금을 환수하게 되며, 유족 또는 가족의 경우에는 위탁지정병원의 건강보험 진료비도 환수하게 됩니다. 4. 따라서 건강보험 자격을 상실한 국가보훈대상자 본인 및 가족 또는 유족께서는 국가보훈대상자 의료지원 규정을 국가보훈처 또는 지방보훈지청과 보훈병원에서 안내 받은 후 진료를 받으시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))