■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제5호서식] <개정 2010.12.22> 신고할 수 있습니다.
건설공사 및 벌목업	[ ] 고용보험 [ ] 산재보험	[ ] 보험관계 해지신청서 [ ] 보험관계 소멸신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞면)
접수번호		접수일					처리기간	3일
사업장관리번호		보험사무대행기관명
사업주 (대표자)	성명		주민등록번호
주소			전화번호
휴대전화		전자우편주소
사업(장) (본사)	사업장명
소재지
전화번호		휴대전화
우편물 수령지
건설공사 (현장) 및 벌목업	공사(사업)명
소 재 지
총공사금액	원	공사(사업)기간
착공(시작)일	. . .	준공(완료)일	. . .
고용보험소멸일		산재보험소멸일
보험관계 소멸 또는 해지신청 사유	[ ]사업 폐업(공사 종료) [ ]사업 규모 축소 [ ]그 밖의 사유(사유 기재):
주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장관리번호
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2항 또는 제7조제2항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년 월 일
신청(신고)인 (서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒷 쪽)
신고(청)인 제출서류	근로자 동의로 고용보험을 해지 신청하는 경우 근로자 과반수의 동의서 1부	수수료
담당 직원 확인사항	보험관계 소멸(해지신청) 사유 확인과 확정보험료 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.	없음
유의사항
1. 보험관계가 소멸되는 경우 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제19조에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날의 전날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 보수총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 의한 보험료를 산정하여 종료일부터 30일 이내 확정보험료로 정산 신고해야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 않거나, 위 기일을 경과하는 경우에는 가산금 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산재보험적용사업장의 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다.
작성방법
1. 고용보험, 산재보험 중 신고(신청)하려는 난에 “√” 표시를 하시기 바랍니다. 2. “우편물수령지” 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 소멸통지서를 받을 경우에만 적습니다. 4. “고용보험 소멸일”과 “산재보험 소멸일” 란은 폐업 또는 사업 종료 시에는 그 다음 날이 되며, 해지신청의 경우 공단이 해지승인한 날의 다음 날입니다 (해지신청의 경우에는 해당 난을 적지 마십시오). 5. “보험관계 소멸 또는 해지신청 사유” 란은 해당 사유에 “√”로 표시하고 사유가 [ ]그 밖의 사유에 해당될 경우 구체적으로 사유를 적어 주시기 바랍니다. 6. “주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장관리번호” 란은 성립 당시 주된 사업장과 소멸 당시 주된 사업장이 다른 경우 적습니다.
처리절차
	신고(청)서 제출	□	접수 및 확인	□	신고(청)서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신고(청)인			근 로 복 지 공 단
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)