■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]							고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
건설공사 및 벌목업					[ ]고용보험 [ ]산재보험		[ ]보험가입신청서 [ ]보험관계 성립신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 전자팩스로 접수할 경우 근로복지공단 홈페이지 (www.kcomwel.or.kr)에서 전자팩스 수신조회가 가능합니다.												(앞면)
접수번호						접수일				처리기한: 5일
사업장관리번호							성립신고일 현재 산업재해 발생 여부		[ ]있음 [ ]없음
사업주 (대표자)	성 명						주민(외국인)등록번호
	자택 주소								전화번호
	E - mail						휴대전화
사업(장) (본 사)	사업장명						사업장 형태		[ ]법인 [ ]개인
	소 재 지								전화번호
	사업자등록번호						법인등록번호
	우편물 수령지								팩스번호
건설공사 (현장) 및 벌목업	공사명(사업명)							고용보험 업종코드
	구 분			[ ]도급 [ ]직영				산재보험 업종코드
	소재지								전화번호
	건설면허번호						계 약 일		년 월 일
	건축허가(신고)사항
	총공사금액	계약금총액 (부가세 제외)					계약서상 착공일		년 월 일
		재료 시가환산액					실제 착공일		년 월 일
		합계액		원			준공 예정일		년 월 일
		벌목재적량		㎥			벌목 상시근로자수		명
	발주자 성명						발주자 연락처
보험료 지원사업장 확인신청	「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 아래와 같이 고용보험료 지원대상사업장 확인을 신청합니다. (총 공사금액이 1억원 미만 공사 또는 벌목재적량 2,700㎥ 미만인 경우만 해당) 확인신청 [ ]
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항 또는 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청ㆍ신고인(사업주) (서명 또는 인) 보험사무대행기관 (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신고인(신청인) (서명 또는 인)
※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
가입승인 여부		[ ]승 인 [ ]불승인		보험관계 성립일			고용보험		년 월 일
							산재보험		년 월 일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면)
신고(신청)인 제출서류	1.공사도급계약서(공사비명세서 포함)와 건축 또는 용도변경 등에 관한 허가서 또는 신고확인증 사본 각 1부 2.근로자 과반수의 동의를 받은 사실을 증명하는 서류 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우에만 제출합니다) ※보험관계 승인과 인건비 명세 확인을 위하여 공사명세서 등 별도의 서류가 필요할 수 있습니다.	수수료 없음
담당 직원 확인 사항	1. 사업자등록증(사본 1부) 2. 주민등록표 등본(1부) 3. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신고(신청)인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」을 당연히 적용받게 됩니다. 2. 위 성립신고서는 보험관계 성립일(공사착공일)부터 14일 이내에 제출해야 하며, 사업주는 3월 말(연도 중에 보험관계가 성립한 경우에는 보험관계 성립일부터 70일 이내, 유기사업인 경우 공사 종료일 전날까지)까지 고용ㆍ산재보험료(「임금채권보장법」에 따른 부담금 및 「석면피해구제법」에 따른 분담금 포함)신고서를 작성, 정해진 보험료 및 부담금(분담금)을 자진납부 하셔야 합니다. 3. 위 기간이 경과할 때에는 관련 법 규정에 따른 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 보험가입자께서는 사업장 소재지, 가입자 인적사항, 전화번호 등이 변경되거나 사업장이 휴업ㆍ폐업될 경우 우리 공단에 신고하셔야 합니다. 5. 보험가입을 신청하여 공단이 승인한 경우 그 접수일의 다음 날부터 적용됩니다. 6. 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」 제9조제1항 단서에 따라 하수급인을 사업주로 인정받게 하려는 원수급인은 하도급공사의 착공일부터 30일 이내에 하수급인 사업주 승인신청서를 우리 공단에 제출하셔야 합니다. 7. 고용보험의 보험료 지원은 총 공사금액 1억원 미만 공사 또는 벌목 재적량 2,700㎥미만인 경우에 해당할 경우, 공사기간 동안 근로자의 소득(월평균보수)에 따라 사업주와 근로자의 고용보험료 부담분의 1/2 범위 내에서 지원됩니다. 건설공사 또는 벌목작업의 종료일까지 개산보험료를 신고ㆍ납부 하여야 하고 피보험자격취득신고 및 근로내용확인신고도 기한 내에 한 근로자에 대해 보험료가 지원됩니다. 다만 취득신고의 경우 법정기한 이후에 신고하는 경우 신고한 날부터 지원됩니다. 8. 지원 대상으로 확인된 경우, 공사종료일이 속한 달의 다음 달 15일부터 말일까지 반드시 고용보험료 지원금 지급신청서를 제출하셔야 지원금이 지급됩니다. 9. 보험료 지원 대상 요건에 해당되지 않음이 추후 확인된 경우에는 기 지원한 금액에 대하여 국가가 이를 환수할 수 있습니다.
작성방법
1. 고용보험, 산재보험 중 신고(신청)하려는 난에 “√” 표시를 하시기 바랍니다. 2. 보험관계 성립신고서란에는 당연적용, 보험가입신청서란에는 임의가입일 경우 “√” 표시를 합니다. 3. 휴대전화 및 전화번호와 전자우편주소(E-mail)를 꼭 적기 바랍니다. 4. “성립신고일 현재 산업재해발생 여부” 란은 제출일 현재 해당 건설공사에서 산업재해가 발생한 경우에는 ［ ］있음에, 산업재해 발생 사실이 없다면 ［ ］없음에 “√” 로 표시합니다. 5. “우편물 수령지” 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 우편물을 받을 경우에만 적습니다. 6. “건축허가(신고)사항”에는 건축허가(신고)에 따른 건축공사에 한하여 “건축허가기관”과 “건축허가번호”를 적습니다. 7. “벌목 상시근로자수”에는 보험관계 성립일 현재 사용하는 근로자수를 적습니다.
처리절차
	신고(청)서 작성	□	접수 및 확인	□	신고(청)서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신고(청)인			근로복지공단