■ 고용보험법 시행규칙[별지 제6호서식] <개정 2013.12.30>
국민연금 고용보험			[ ]사업장가입자자격상실신고서 [ ]피 보 험 자 격 상 실 신 고 서											건강보험 산재보험				[ ]직장가입자자격상실신고서 [ ]근로자고용종료신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																								(앞 쪽)
접수번호						접수일자															처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장		사업장관리번호							명칭							전화번호										FAX번호
		소재지 ( - )
보험사무대행기관		명칭			번호											하수급인관리번호(건설공사등의 미승인 하수급인으로 한정함)
연번	성명	주민(외국인) 등록번호		전화번호 (이동전화)	국민연금			건강보험															[ ]고용보험 [ ]산재보험
					상실 연월일		상실 부호	상실 연월일			상실 부호		연간보수총액									퇴직 전 3개월간 평균 보수	상실 연월일				상 실 사 유			당해연도 보수총액
													당해연도				전년도										구체적 사유		구분 코드
													보수총액		산정 월수		보수총액			산정 월수
위와 같이 자격상실신고를 합니다.
년 월 일
신고(확인)인(사용자ㆍ대표자)										(서명 또는 인)									/ [ ]보험사무대행기관						(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하
297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

유의사항

국민연금

1. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.

건강보험

1. 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서)은 제출하지 아니합니다.

2. 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출하여야 합니다.

고용보험

산재보험

1. 앞면 신고사항을 거짓으로 신고한 경우에는 「고용보험법」 제118조에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있고, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.

2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월입니다.

작성방법

공통사항

“성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

국민연금

1. “상실연월일”란에는 자격상실사유 발생일(해당사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일을, 상실부호가 6ㆍ10ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당 일을 적으십시오.  (예)-퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일

<상실부호>  1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통ㆍ폐합) 10. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 15. 노령연금수급권 취득자 중 특수직종(60세 미만) 16. 조기노령연금 수급 중인 사람 17. 협정국 연금가입  19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)

건강보험

1. “상실연월일”란에는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험적용배제 신청을 한 경우는 당일을 적습니다.

(예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일, - 적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일

<상실부호> 퇴직<01>  사망<02>  의료급여수급권자<04>  유공자등 건강보험배제신청<10>  기타(외국인당연적용제외 등)<13>

2. “해당연도”란의 “보수총액”은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재하며, “전년도“란의 “보수총액”은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다.

▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급ㆍ급료ㆍ보수ㆍ세비ㆍ임금ㆍ상여ㆍ수당과 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목: 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부

ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ⑯계와 ⑰국외근로소득의 합계를 적습니다. 단, 비과세 소득 ⑱야간근로수당과 ⑲기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 적습니다.

▶ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계 (총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.

3. “산정월수”는 퇴직 해당 연도(연말정산 실시하지 않은 경우 ‘전년도’ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월 수를 적습니다.

4. “퇴직 전 3개월간 평균보수” 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다(퇴직근로자가 해당 사업장에서 1년 미만의 기간 동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다).

고용보험

산재보험

<상실 연월일> 사유발생일의 다음날  예) 이직시 : 이직일 다음날 (이직일 2010. 12. 31. → 상실일 2011. 1. 1.)

<상실(이직)사유 코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.

◈ 자진퇴사 : 11. 개인사정으로 인한 자진퇴사  12. 사업장 이전, 근로조건 변동, 임금체불 등으로 자진퇴사

◈ 회사사정과 근로자 귀책사유에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산  23. 경영상 필요 및 회사불황으로 인한 인원감축 등에 따른 퇴사(해고ㆍ권고사직ㆍ명예퇴직 포함)  26. 근로자의 귀책사유에 의한 징계해고ㆍ권고사직

◈ 정년 등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공사 종료

◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용, 이중고용

<당해연도 보수총액> 보수총액은 해당 사업장에서 발생된 보수(「소득세법」제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 제외한 소득액)를 적습니다.

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격상실 및 확인 통지	□		수 령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서