■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식]
[ ]고용보험			보험관계 변경신고서(				[ ]예술인 종사 사업장						)
							[ ]노무제공자 종사 사업장
[ ]산재보험			보험관계 변경신고서(				특수형태근로종사자 종사 사업장 )
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일				처리기간		3일
사업(장)		사업장관리번호							전화번호(유선/이동전화)
		명칭
		소재지
보험사무 대행기관		명칭							번호
사용자(대표자)		성명							주민(외국인)등록번호
사용자 (대표자/ 공동대표자)		변경항목		변 경 일				변 경 전		변 경 후
		성명
		주민(외국인)등록번호
		주소
		전화번호
사업(장)		변경항목		변 경 일				변 경 내 용
		명칭
		전화번호
		휴대전화
		FAX번호
		전자우편주소
		소재지
		우편물 수령지
		사업자등록번호
		법인등록번호
		종류(업종)
		직종
		사업의 기간
		그 밖의 사항
위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(가입자)								(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관								(서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	없음	수수료 없음
담당 직원 확인사항	1. 사업자등록증(사업장이 변경되는 경우만 해당합니다) 2. 주민등록표 초본 사업주가 변경된 경우로서, 신고인이 개인인 경우만 해당합니다. 다만, 신고인이 직접 신고서를 제출하면서 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권을 말합니다)를 제시하는 경우에는 그 신분증명서의 확인으로 주민등록표 초본의 확인을 갈음합니다. 3. 법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 직원 확인사항란의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
작성 방법
1. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적 사항을 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다. 2. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내용에 해당되는 부분에 변경일자를 적습니다. 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다. 예) 명칭변경: ○○○주식회사(변경 전) → □□□□주식회사(변경 후) 4. "종류(업종)"란에는 해당 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다. 5. “직종”란에는 노무제공자 또는 특수형태근로종사자 직종의 변경사항을 적습니다.
처리 절차
	신고서 제출	□	접수 및 확인	□	신고서 처리	□	사업장 내용변경 확인 통지	□	수령
	신고인			근로복지공단
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]