■ 고용보험법 시행규칙[별지 제100호서식] <개정 2014.9.30.>
[ ]육아휴직 [ ]육아기 근로시간 단축 급여 신청서
※ 뒤쪽의 공지사항, 작성방법, 행정정보공동이용 동의서를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 14일
신청인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
자녀의 주민등록번호
①육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여 신청기간 (사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 또는 근로시간 단축 기간 중 급여를 지급받으려는 기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
②육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여를 지급받을 계좌번호
	은행명: 계좌번호: 예금주:
③육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여 신청 기간 동안 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까?
	[ ]예 (기간: 금액: 원), [ ]아니오
④육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여 신청 기간 중에 조기복직, 창업, 다른 사업장에 취업 또는 이직(퇴사)한 사실이 있습니까?
	[ ]예 (조기복직일, 창업ㆍ취업ㆍ이직일: ), [ ]아니오
⑤배우자가 그 자녀와 관련된 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 동시에 부여받은 사실이 있습니까?
	[ ]예 (휴직기간 : 부터 까지), [ ]아니오
⑥신청기간 연장 사유(육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간이 끝난 후 12개월이 지나 신청하는 신청자만 기재)
⑦해당 자녀에 대해 신청인이 아닌 부(父 )또는 모(母가) 과거에 육아휴직을 사용한 적이 있어 이번 육아휴직이 부모 중 두 번째 육아휴직에 해당합니까?
	[ ]예 [ ]아니오
「고용보험법」 제70조 또는 제73조의2 및 같은 법 시행규칙 제116조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	<육아휴직 급여 신청 시> 1. 「고용보험법 시행규칙」제118조에 따른 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 확인서 1부(최초 1회만 제출합니다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장 등) 사본 1부 3. 육아휴직 기간 동안 사업주로부터 금품을 지급받은 경우 이를 확인할 수 있는 자료 4. 같은 자녀에 대하여 신청인이 아닌 부(父) 또는 모(母)가 육아휴직을 한 사실을 확인할 수 있는 증명자료 사본 1부(「고용보험법 시행령」 제95조의2에 따라 육아휴직 급여를 신청하는 경우만 제출합니다) <육아기 근로시간 단축 급여 신청 시> 1. 「고용보험법 시행규칙」제118조에 따른 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 확인서 1부(최초 1회로 한정합니다) 2. 육아기 근로시간 단축 전ㆍ후의 소정근로시간, 통상임금 등의 근로조건을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 육아기 근로시간 단축기간 동안 사업주로부터 지급받은 금품을 확인할 수 있는 자료(단축된 소정근로시간을 초과한 근로를 이유로 지급받은 금품은 별도로 확인할 수 있어야 함) 사본 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등본 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인					(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. 고용보험에서 지급하는 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여는 육아휴직 시작일 이후 1개월부터 종료일 이후 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 2. ①란 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여 신청기간은 사업주로부터 부여받은 총 휴직기간(근로시간 단축 기간) 중 급여를 지급받으려는 기간을 적습니다. 3. ②란 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 적으셔야 합니다. 4. ③란은 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여 신청기간 동안에 사업주로부터 급여를 일부 또는 전부를 지급받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 적습니다. 5. ④란은 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여 신청기간 중 신고한 육아휴직기간(육아기 근로시간 단축기간)보다 조기 복직을 한 경우, 새로 창업ㆍ취업 또는 이직하였을 경우에 적습니다. 6. ⑤란은 신청인이 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 중인 자녀에 대하여 배우자도 해당 사업주로부터 육아휴직(육아기 근로시간 단축)을 부여받은 경우에만 적습니다. 7. ③란, ④란, ⑤란을 사실대로 적지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 8. ⑥란 작성 시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 9. ⑦란은 「고용보험법 시행령」 제95조의2에 따라 같은 자녀에 대하여 부모가 순차적으로 육아휴직을 사용하는 경우로서 두 번째 육아휴직을 사용한 사람의 경우에만 적습니다.
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여 신청서 및 확인서 작성		제 출				▶	접 수
	▲							(고용센터)
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								확인ㆍ검토
								(고용센터)
								▼
								결 재
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			지 급					전산입력
								(고용센터)