■ 고용보험법 시행규칙[별지 제102호서식] [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
［ ］육아휴직 ［ ］육아기 근로시간 단축 확인서
(앞 쪽)
기본사항	①사업장관리번호					②사업장명
	③사업장소재지		□□□-□□□			(전자우편: 전화번호: 담당자: )
	④피보험자성명					⑤피보험자 주민등록번호
	⑥피보험자의 고용형태		[ ] 정규직 [ ] 비정규직 ([ ]기간제근로자, [ ]단시간근로자, [ ]파견근로자, [ ]기타)
⑦육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
⑧육아기 근로시간 단축에 따른 근로시간 변동			근로시간 단축 전 소정근로시간 총 시간
			근로시간 단축 후 소정근로시간 총 시간
⑨통상임금 (육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 시작일 기준)				산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급, 기타 통상임금 : 원
⑩산정기준 단위기간 동안의 소정근로시간 (육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 시작일 기준)				총 시간
⑪육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간 중 급여지급 내역				⑫피보험단위기간 산정대상기간 (휴직시작일 미포함)				⑬임금지급 기초일수
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		~				일
월		원		⑭통산피보험단위기간				일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일
근로자					(서명 또는 인)
「고용보험법」 제71조 또는 제74조제2항 및 같은 법 시행규칙 제118조에 따라 위와 같이 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 사실을 확인합니다.
확인자 사업장명 대표자					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청장(지청장) 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]